8月12日，四川省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳等7部門聯(lián)合印發(fā)了《四川省省本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕14號(hào)，以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺(tái)背景

省本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）從2000年開始建立，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診疾病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著醫(yī)保制度改革不斷發(fā)展，個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減負(fù)效果不明顯等問題逐步凸顯，已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社會(huì)發(fā)展的需要。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確要求改革個(gè)人賬戶，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。同年，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)，以下簡稱《實(shí)施辦法》），部署改革任務(wù)，要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳等7部門全面對標(biāo)《實(shí)施辦法》要求，廣泛聽取各方意見、反復(fù)研究論證制定了《實(shí)施細(xì)則》。將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、政策主要內(nèi)容

（一）明確門診共濟(jì)保障對象。將參加省本級職工醫(yī)保的參保人員全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。

（二）完善個(gè)人賬戶管理。一是改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照國家、省有關(guān)文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶劃入基數(shù)分別為2022年省本級企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。參加單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶。二是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。三是明確了參保人員身份變更時(shí)調(diào)整劃撥個(gè)人賬戶方法。明確了個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。明確了參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)其個(gè)人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移。

（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度覆蓋省本級職工醫(yī)保全體參保人員。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工200元，退休人員150元；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)；參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統(tǒng)籌的在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。

（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）且未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸瑐浒负蠹纯上硎?/span>“兩病”門診用藥保障政策?！皟刹　被颊唛T診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不重復(fù)享受待遇。

（五）完善門診慢特病保障功能。明確要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

（六）明確門診共濟(jì)保障方式。門診共濟(jì)保障包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等方式。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)，納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，按公務(wù)員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。

（七）加強(qiáng)管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。二是建立對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度。三是建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。四是健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理。五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。

三、政策的落地實(shí)施

《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，將有效提升參保人員門診待遇保障水平，提高個(gè)人賬戶使用效益，滿足家庭成員共濟(jì)使用需求，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布，推動(dòng)形成小病、常見病在門診診療的合理就醫(yī)格局，提升廣大參保群眾獲得感。省級各部門將嚴(yán)格按照省政府要求，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)同，做好正面宣傳引導(dǎo)，把握正確的輿論導(dǎo)向，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍，妥善處理改革前后的政策銜接，確保政策平穩(wěn)有序落實(shí)落地，參保人員待遇平穩(wěn)過渡，按期完成各項(xiàng)任務(wù)。

來源：四川省醫(yī)療保障局  http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010409/2022/8/26/cb5f532c08cc4284a1a7a60da295db8e.shtml